Naam *

Voornaam *

Emailadres *

Straat

Plaats

Telefoonnummer *

Uw bericht

Afspraak voor welke locatie? *
GifhornTravemündeBad Griesbach
U verklaart zich ermee akkoord dat de gegevens over u voor het kunnen uitvoeren van uw wens worden gebruikt. Informatie en aanwijzing over herroeping vindt u in de privacyverklaring. Hierbij ben ik ervan op de hoogte dat uit juridische beweegredenen geen telefonische of elektronische (=via e-mail) diagnose of gezondheidsvoorlichting mag plaatsvinden als u of de patiënt zich niet van tevoren bij ons in de prakruimtes heeft voorgesteld. Diagnoses of medische adviezen op afstand kunnen, moeten en mogen vóór de eerste anamnese niet worden gegeven. Bij het op korte termijn annuleren van de afspraak (24 uur) moeten wij u kosten in rekening brengen. Hartelijk dank voor uw begrip.

Toelichting: de met * gemarkeerde velden a.u.b. invullen.