Navn *

Fornavn *

Emailadresse *

Gade

By

Telefonnummer *

Deres besked

Termin ønsker hvor? ( hvilken region) *
GifhornTravemündeBad Griesbach
De erklærer Dem indforstået med at vi registrerer Deres personlige data vedrørende anliggende. Informationer samt tilbagekaldelse af dette forefindes i erklæringen om beskyttelse af personlige data.
Hermed er jeg blevet informeret om at der, ifølge lov, ikke må anvendes telefoniske eller elektroniske ( via email ) diagnostisering eller yderligere helbredsrådgivning, hvis patienten ikke før har haft en samtale i en af vore praksiser. Fjerndiagnoser eller medicinisk rådgivning skal og må ikke ske før den første behandlingsforløbssamtale har fundet sted. Ved kortfristig annullering af terminen (24 timer) påkræver vi at beregne omkostningerne. Vi takker mange gange for Deres forståelse.

Bemærk: Udfyld venligst felterne markeret med *.